文章编号：1005-2194（2002）03-0137-02病毒感染与血小板减少性紫癜宋善俊姚军霞中图分类号：R5文献标识码：A血小板减少性紫癜是临床上最常见的出血性疾病，根据中国医学科学院血液病研究所统计的血液病构成中，血小板减少性紫癜占出血性疾病的70%左右。其中80%急性型患者常发生于病毒感染性疾病之后，即“病毒感染相关性血小板减少”。患者血液中可检测出抗血小板抗体，因此被称为自身免疫性血小板减少性紫癜。目前发现多种病毒与血小板减少性紫癜的发病有关，其中包括疱疹病毒、人类微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和肝炎病毒。病毒感染引起的血小板减少性紫癜机制复杂，尚处于研究之中。现在多数学者认为早期病毒感染引起的血小板减少性紫癜是骨髓抑制的结果，感染晚期引起的血小板减少性紫癜是由免疫机制所介导。概括而言，病毒感染引起的血小板减少性紫癜的机制可能是：①直接抑制巨核细胞，导致血小板产生减少。②病毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物，沉积到血小板和巨核细胞上，血小板和巨核细胞作为靶组织被清除。③病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构，使其抗原性发生改变，形成抗血小板抗体，抗血小板抗体介导单核-巨噬细胞和补体破坏血小板。④机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，从而介导单核-巨噬细胞和补体破坏血小板。掌握血小板减少性紫癜的发病机制在临床上对其治疗有一定的指导意义。1病毒感染性血小板减少性紫癜的发病机制1.1病毒对巨核细胞/血小板的直接损伤人们在研究中发现，病毒可对骨髓造血细胞产生直接抑制作用。巨细胞病毒（CMV）可直接或间接抑制所有造血祖细胞的集落形成，尤其对淋巴系和巨核细胞系的抑制最为显著。先天性CMV感染患者巨核细胞形态异常，患者骨髓巨核细胞内出现核内病毒包涵体，在光镜下可看到巨核细胞内嗜酸性包涵体和空泡形成。体外实验也证实病毒可直接损伤巨核细胞，使血小板产生减少，在体外用CMV感染造血干/祖细胞时，CMV可明显抑制CFU-MK的体外集落形成。水痘带状疱疹病毒（VZV）感染的患者骨髓巨核细胞内出现核内病毒包涵体。另外，病毒通过释放神经氨酸酶使血小板降解，说明病毒直接破坏血小板。B19病毒基因组在巨核细胞中不能进行DNA的复制，但可完全转录，因此可损伤巨核细胞，使血小板产生减少。B19病毒的非结构蛋白（NS-1）介导的对巨核细胞的细胞毒效应是血小板减少的原因。近年来的研究还发现，HIV能抑制骨髓巨核祖细胞的增殖，HIV感染可诱导骨髓巨核细胞的凋亡，从而引起血小板的减少。在体外，将HIV与巨核细胞混合，通过电镜观察，能在巨核细胞内找到病毒颗粒，并发现巨核细胞有超微结构的改变，并能检测出HIV-RNA的存在，巨核细胞的感染导致了血小板生成障碍。此外，肝炎病毒感染也可直接影响巨核细胞/血小板系从而引起血小板的减少。1.2病毒感染诱导血小板减少的免疫学机制迄今为止，大多数研究认为，在病毒感染所引起的血小板减少患者中，免疫机制具有极其重要的作用，包括分子模拟机制和特异性抗体的形成。EB病毒为传染性单核细胞增多症的病因，而急性血小板减少可为该病的唯一表现，其发生机制与免疫有关。EB 病毒系很强的多克隆激活剂，可激活感染或转染的B细胞。病毒感染引起的患者血小板相关抗体（PAIgG）升高，其抗原决定簇主要定位于血小板膜糖蛋白GPⅡb上，PAIgG 直接结合在血小板，可加速循环中血小板的清除。VZV表面的抗原决定簇与血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa和GPV相似，VZV感染的血小板减少性紫癜患者血清中VZV特异性抗体通过分子模拟机制与血小板膜上的糖蛋白发生交叉反应而破坏血小板。这些抗体还可改变血小板表面结构，激化血小板表面补体C1q，随之补体系统中各成分相继被激活，C3裂解产物C3b附着于血小板表面，与吞噬细胞的C3b 受体结合，使血小板破坏增多。近年来，随着对艾滋病研究的深入发现，HIV引起患者血小板减少的原因，除病毒的直接作用外，还有高水平的PA-IgG、特异性抗血小板自身抗体及循环免疫复合物的参与。进一步的研究发现，HIV和血小板膜抗原存在着分子结构上的相似性，从HIV病人分离得到的抗血小板抗体不仅能识别血小板膜上的GPⅢa，亦能识别HIV的外壳GP120。另外，HCMV、麻疹病毒、风疹病毒或HAV感染的患者血清中都可检出特异性抗血小板抗体，抗血小板抗体介导单核-巨噬细胞和补体破坏血小板。微小病毒B19、HCV或流行性腮腺炎病毒感染引起血清中病毒抗体IgG、IgM升高，这些抗体和抗原形成免疫复合物，沉积到血小板和巨核细胞上，血小板和巨核细胞作为靶组织被清除。2诊断诊断应结合临床表现、实验室检查、骨髓象变化。急性血小板减少性紫癜起病急骤，大多在起病前1～3周有病毒感染史。出血较重：皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，可突发血肿或消化道、泌尿道出血，甚至颅内出血。外周血小板计数明显减少，PAIgG增高；骨髓巨核细胞数大多增加也可正常，可见巨核细胞成熟障碍。综合以上表现，诊断不难成立。近来，发现网状血小板（RP）和血小板生成素（TPO）的联合检测对血小板减少性紫癜的诊断非常有价值。RP是・731・中国实用内科杂志2002年3月第22卷第3期作者单位：华中科技大学同济医学院血研所（武汉，430022）

病毒感染与血小板减少性紫癜[1]