因工死亡工伤保险待遇支付协议书

甲方： XXX有限公司

乙方：

（与工亡职工关系 ）,身份证号码： 

（与工亡职工关系 ）,身份证号码：

（与工亡职工关系 ）,身份证号码：

工亡职工XXX，男，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，原系甲方职工，XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXXXXX死亡，被XX市人力资源和社会保障局认定为工亡，认定书文号：XX字[201X] X-XX号。为妥善解决善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议，共同遵守执行：

1、工亡待遇：

按照《工伤保险条例》及国家和市统计局发布的工资统计数据计算，甲方应当支付乙方工亡待遇共计人民币XX 元，其中包括丧葬补助金XX 元，一次性工亡补助金XX 元，201X年XX月份供养亲属抚恤金XX 元。另外供养亲属抚恤金根据XX市相关政策由工伤保险按月支付至亲属所提供的银行卡。

经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 

2、付款方式和期限： 

甲方于       年   月   日前一次性向乙方支付全部工亡待遇合计 元（大写XX万XX元整），支付方式为甲方分别将该款存入乙方以下账户：

个人账户 ，开户行      ，账号 ，金额： ;

个人账户 ，开户行      ，账号 ，金额： ;

由乙方分别向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。 

3、其他： 

甲方履行本协议项下的待遇支付后，乙方及其近亲属不得再就工伤补偿事宜向甲方提出任何形式的要求。

乙方自行负责待遇款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

  甲方(签章)：                     乙方签字：

年   月   日  年   月   日 

收 款 凭 据

今收到XXX工亡待遇共计            元，并承诺不再向公司主张任何要求。 

         收款人：     

                            年    月    日

工亡工伤保险待遇补助金发放确认协议书