**人民医院

深静脉血栓风险评估表

科别 姓名 年龄 岁 性别：男 女 住院号

说明：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并做好记录。（可记录序号）

家属签名 护士长签名

医院深静脉血栓评估表