二甲医院评审实用标准与评价与衡量研究细则

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实用标准文案

二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168分）
项目内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
分值
检查方法
判定结果
创建部门
部门负责人

主管领导
3查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一
科扣1分；

②科室主任配备齐全，每缺一科
扣0.5分。

2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤
科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：
3（一）内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、
科呼吸、血液等。室外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外
设科、骨科等。置妇产科：设妇科、产科。(10儿科：设儿内科、新生儿科。分
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级

科室缺科扣0.5分。

1.5同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。

2同上。每缺一科扣0.2分。
文档


5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。

项目内容
评审标准
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上
有护理职称人员）（二）
人4.一级科室和重点专科学科带头人、科主力任必须是副主任医师或以上医师担任；二资级科室主任应是主治以上医师担任。加强源重点学科建设和人才培养，有学科带头人(20分
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
选拔与激励机制。
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比中级、初级医师结构比例合理结构。
6.建立医师定期考核制度并落实。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
2
查医师定期考核档案。
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负4
责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。



未开展扣2分。



各类卫技人员结构比例不合理
例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣1分。



3
查看相关文件、证书。4
同上。分值1
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
超过10%扣0.5分，超过20%不
查资料。
得分。听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学
病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
4历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。





1



项目内容
评审标准
分值
检查方法
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。查年度工作规划中长期发展规划文件。
判定结果
扣分
得分
扣分原因
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促
检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。

（三）依法
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗
执
业机构执业许可证》合法、有效，按时校验；
法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变(20
分化应及时变更。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。

5
卫生技术人员无执业证，发现1人扣

3分，如有超范围执业，1人扣5分。

4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不
少于两次组织全院人员培训并有记录。
（四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构组合理、分工明确、团结合作的领导班子。各织
职能部门应配备专职管理干部负责管理。
机
构2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划和并做好执行计划的检查、考核、评价工作。管

5
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。

4
3
①无年度计划扣1分，无中长期规划

扣1分；②年度计划落实不好扣1分。

2


理
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职(20
分责，职工熟悉本职工作。项目内容
评审标准
3
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
检查方法
①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
判定结果
扣分
得分
扣分原因
分值
（四）组织
5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：
机
院务会、行政办公会、中层干部会、职工代
构
表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、
和
医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等
管
（每月查房一次。
理(206.医院成立职代会，有民主管理制度，行使分民主权力。
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4
①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分。

2
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。

2
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。
（五）1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事应故、医院内部突发事件）应急预案并组织演急练。
管理(152.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医分疗救治任务。
2
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、

不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。

5
5
参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。

3


3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
项目内容
评审标准
5查资料和记录。无制度或制度未落实扣2分。扣分
得分
扣分原因
分值检查方法
①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。现场考核、检查。
判定结果
无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。
1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2

2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信
（六）息系统能及时、准确、收集、整理、分析和信反馈有关医院管理和临床信息。息管理(20
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
2
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。

3
①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；④没有数据备份、服务器备

份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。无制度扣1分，服务不规范扣1分。

4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2

4


5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4
按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
检查方法
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。查看医院计算机系统，抽查10分电子病历。
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。
5
要点中有一条达不到扣1分。
项目内容
评审标准分值判定结果
扣分
得分
扣分原因
（六）
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国
信
家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
息管理(20
4
要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1.5分；

要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0.5分。

7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
（七）
1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需
财
要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、
务
核算必须纳入财务部门统一管理。
管

3
无电子病历管理规范扣2分，不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院一切收入未归财务科管理不得分。

3



理(28
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医
分
院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
项目内容
评审标准
4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重
（七）务
管6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。理(28分
7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。
8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。
（八）
1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重
4
查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；②收支标准有无制度要求；③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；④帐务处理合法，不弄虚作假。查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。
检查方法
查核医院前一年的财务决算、财务
发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。

2分值
无财务预算，用款无计划扣2分。
判定结果

扣分

得分

扣分原因
4分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。
不符合要求扣2分。

4查资料了解重大项目报批程序。查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历）
重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。
无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。发现1例乱收费扣5分。
财大经济事项领导负责制和责任追究制。
35




3查看资料与实地考察。
未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。

医章制度与人员职责。疗
设2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、备保养、维修、更新和应用分析制度。管

4
设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。
查核3一5件（100万元以上）设
组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。

4
备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。
6
大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。



理(15分
3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
3
抽查前二年购入100万元以上设备购置大型设备无可行性论证和专项
的挡案，了解配置情况是否合理。报批扣2分。

4
重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。
现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。

扣分原因
项目内容
评审标准分值检查方法判定结果
扣分得分
1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。
3
①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质
检查项目有一项达不到扣0.5分，无
量安全教育情况；③救护车配备齐
节能评估方案和效果评估扣1分。
全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。现场考察，了解情况。
听汇报及现场考察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；②现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录；③职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；④查登记本及问卷调查。
物资管理不健全，缺1项扣1分。未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分；不建全扣1分。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2分；质量控制管理和监控措施未达标，每项扣1分；一项不符合国家食品安全法不得分。

（九）2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、总入库、发放、报废等制度。
务3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送管物品、送药、物资领取及运送、财务结算等理工作。(20
分4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者
提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。
22



3
5.医疗废物和污水处理符合国家规定。3
查医疗废物处理是否符合《医疗废
物管理条例》，污水处理是否符合污水处理达不到要求扣3分，污物处环保部门、疾控部门要求。查环保、理达不到要求扣3分。疾控部门定期检测的相关资料。

7


6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
2
查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。
重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；②院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度；③医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上。
抽查10名工勤人员的相关知识培训证书。
组织不健全、制度不落实扣2分。
7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。
2有一项达不到扣1分。
3无培训证书者每一人扣0.5分。
二、医疗质量管理（260分）
项目内容
评审标准
1.医疗质量管理体系
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
(一医疗
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为
管
医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医
理
疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科
（40
室的质量管理工作。
分）
2
听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期
要点①到④项中，有１项达不到扣
召开相关会议研究医疗质量、医疗
0.5分。
安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。

8


⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。
项目内容
评审标准
2.全程医疗质量管理与持续改进
2
医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见
对医务科、质控科、护理部、院感科、
门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。


4
查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。
标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。




分值
检查方法
查阅有关资料，了解：
①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。
①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。
按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。
①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。



判定结果
扣分
得分
扣分原因
⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
(一医疗管
⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操理
作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。（40
分）
3
5
①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。

⑶开展单病种质量监控管理。3
无开展单病种质量监控管理扣3分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。

9


⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。
⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。
⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。
5
查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。未开展扣4分；无规划、制度扣1分；
管理组织未健全扣1分；科室实施不规范扣2分。

4
查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络
直报制度及执行情况。感染性疾病一项不落实扣1分。科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。（具体见医疗安全管理扣分标准）

2


项目
内容
评审标准
3.医疗技术管理
⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。(一
医
⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、疗
费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时管
发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风理
险。（40
分）
⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
分值1

按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
检查方法

判定结果
扣分
得分
扣分原因

有未经批准、未经临床实践开展

新技术、新项目1项扣0.2分。
2
2
2
无医疗技术和人员准入管理制
了解开展医疗技术和人员资质准入管理
制度是否健全；开展新技术、新业务的度或有制度不执行扣1分。
发现有一项重大的新技术、新项
准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣1分。查有无医疗技术风险处置预案：①查核
资料，了解开展新医疗技术的安全、质①缺1项资料扣1分。量、疗效、费用等情况。②遇到有技术②有一例遇到技术风险处理不风险问题时采取措施是否得当，降低风当，造成损害不得分。险程度。
①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣3了解科研项目是否符合伦理原则。②开分。②无开展新技术审批扣1分。
展新技术审批情况。③开展新技术、新③无知情同意书扣1分。
项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度；②参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③抽查按照手术权限开展各种手术情况。
①无制度的扣3分。②1例重大手术无报告、审批记录扣1分。③未按手术权限开展手术，1例扣1分





3
10


（二）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技“三能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、基”严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”“三培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达严”标（含三基理论考试）。培训与管理（302.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务分）活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺
复苏等急救技术。（三）病历
病历质量按《广东省病历书写规范》要求管
质理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。量（50分）项目内容
评审标准
1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并
落实医院感染管理的相关规章制度，建立健（四）
全组织管理体系，全院布局、流程符合医院医
感染控制的要求。院
感⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医染院感染管理办法》规定，每半年召开一次会管议；有医院感染管理科和各科室有医院感染理管理小组（由科主任及相关人员组成），职（50分）
责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）。
15
15
①查阅医务人员“三基”培训计划，组
织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）
查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和考核记录。评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。全院随机抽查50份病历：包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度），评审年度前3年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按规范要求评分。
无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。（理论考核一人不达标扣0.5分；技能考核一人不达标扣1.5分。）

根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分。

50
甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病历扣30分。

分值检查方法判定结果
扣分
得分
扣分原因


查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及3
总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。
医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。

11


⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。
⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。
项目
内容
23
查阅文字资料，现场考核有关人员（5
人）对工作制度以及报告流程熟练情况，少1项制度扣0.5分；1人掌握达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。
不熟练扣0.5分，扣完为止。



查阅近三年新建或扩建、改建医院设计
医院和重点部门布局、流程不符
图纸及院感管理部门书面意见。实地查
合要求1个扣1分。无院感人员
看已建成医院的布局，门诊、重点部门
认定和书面意见的扣2分。
人流、物流。

检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分原因
评审标准分值
2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
（四）医⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少院于2年，新建医院至少已开展基线性监测）感
⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展染
一次现患率调查，根据发现的问题开展目标管
性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测理
时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐（50
分）药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根
据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。

未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。
无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。扣完为止。
1查阅医院基线调查资料。
查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。

2
12


⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。
2
查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。查监测资料。
未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉，一人次扣0.5分。无暴发的调查和书面总结的扣1分。

⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。
2
发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分；监测结果有问题，
未提出改进措施及事后监督的
扣1分。

⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。
项目内容
评审标准
有1处不合格扣0.5分。监测资料造假扣3分。



3
分值检查方法判定结果
扣分
得分
扣分原因
13


3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
11
（四）医院感染管理（50分）
4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。
①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。
①要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。
②要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。
③要点3达不到规范要求扣2分。
④要点4任一项达不到要求扣2
分。
⑤要点5任1部门达不到扣1分。⑥要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。

11
①要点1一人一项不合格扣0.5
现场查看ICU病人：①人工气道患者尽分。②I类切口感染超标或无监可能采取床头抬高30-45度体位，且尽测数据扣1分；③无本院抗菌药
扣1分，可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌物的合理应用管理措施，
操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化未按药敏结果用药扣0.5分；④器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，发现重复使用一次性透析用品每周更换1-2次，如有明显分泌物污染扣3分；⑤呼吸机相关感染、导则及时更换；④对危重病人须注意口腔尿管相关尿路感染、血管内导管卫生，实施正确的口腔护理；现场查看所致血流感染、手术部位感染等病人置管情况，询问医生及护士，了解的相关监测资料每缺一项扣1其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行分。无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。




扣分
得分
扣分原因
项目内容

评审标准分值检查方法
14
判定结果


①要点1一人一项不合格扣0.5
①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。
5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
（四）医院感染管理（50分）
6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。
5
①查阅管理制度及索取证件审核情况。②查看库房管理。
③查看临床科室使用情况。
④查看高、中、低效消毒剂适用范围。5
②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。
③考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。
分；
②无防护控制措施不得分；③任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分；④无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分；
⑤重点场所无手卫生设施，扣1分。
①无管理制度扣2分。②未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。采购与审证未分开部门，扣0.5分。
③保存不当扣1分。④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。
要点中任一项做不到扣1分。
项目内容





评审标准分值检查方法判定结果
扣分
得分
扣分原因
15


（一）加强管理，促进临床护理质量持续改进（34分）
1.履行对住院患者的基础护理职责。⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。
（五）⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提
供连续、全程的护理服务，确保基础护理落护到实处。优先保障对危重患者、大手术后和理
生活不能自理的患者提供生活照顾。管
⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决理
依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生与
活护理的问题，做好患者生活护理工作。技
术2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。水
⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临平
床护理单元建立组长制。（90分）
⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。
⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。
6


听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。看是否逐年改善。

此项总扣分值限6分。医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。




查看病区危重患者、手术后和生活不能未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。

自理的患者个人生活护理落实情况。

听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。

查看各临床护理单元组长制。查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位
分配情况。
医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。

4

此项总扣分值限4分。未建立组长扣1分。
绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。

查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。
无同工同酬扣1分。



扣分
得分
扣分原因
项目内容

评审标准分值检查方法判定结果
16


3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。
⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。
⑵护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。
⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患
（五）者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、护治疗护理和健康教育的需要。理
管⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落理实，建立二线值班制度。与
技4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。术
水⑴临床护士分层级管理。建立高级责任护士、平初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与（90岗位职责、工作任务相对应。分）
⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。
⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。
5．规范书写护理记录。
项目内容

6此项总扣分值限6分。
查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床
位比达到2.5-3：1。
查近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。
查三个重点病区实际床位数与
护士在岗人数比例<0.43扣2分；ICU床护比不符合要求扣1分。发现占护理编制却不在护理岗位，发现1人扣1分。



检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、
治疗护理和健康教育的需要。查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置
情况，查二线值班制度。6

不符合要求扣1分。
未建立二线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。此项总扣分值限4分。未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。


查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。高级责任护士/护理组长使用
培训情况。

查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本
科护士的引进和保留情况。查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情
况，护士管床落实情况。6分值
检查方法
17
高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。

未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。
判定结果

扣分
得分
扣分原因
评审标准


⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。
⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。
6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全
(五）为本的护理质量管理制度。
护
理⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护管理质量管理委员会重点监查重点科室/高风理险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理与中的风险，减少不良事件发生。
技⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设术（人员/职责）、标准建设、制度建设、环境水平（90分）
⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。建设（用五常法管理环境）。
6
抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。
查病区是否正确选择使用护理记录单。
未使用相应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。
分别检查病区，不能正确使用护






查看护士选择护理记录范围是否正确。理记录单扣1分。护理记录范围
不正确扣1分。

此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。
查护理质量责任制的情况。查护理质量
未有医院和科室年度护理质量
管理委员会的职责、制度和工作记录。改善计划扣1分。


查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。
查及“质控”前移后风险管理的成效。与病区责任护士、组长和护士长交谈“质
控”概念和方法。
查护理部和临床科室的资料，有临床护
理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。
查护理部的资料。开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法、结果与改
进举措。
没有改善计划和措施各扣1分。



对质控的认识和方法不正确扣1分。



⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。
项目内容

无各护理单元护理质量分析资料扣1分。

无听取患者意见，无满意度调查扣1分。
判定结果
扣分
得分

扣分原因
评审标准分值检查方法
18


二、护理技术水平（56分）
1．加强基础护理，分层级落实责任。
⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调
(五）整护理级别。③护理专业小组指导护士和护解决病人的临床疑难问题。理⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风
险工作并直接服务危重病人，承担本专科管
理危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工
作，确保护理安全和质量。与
技⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳术定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。水
②病情不稳定的患者，由责任护士负责患
平
者生活护理工作，组长负责指导和帮助。
（90分）
③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。
⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。
项目内容

10


此项总扣分值限10分。

在各层级，尤其高级责任护士岗
听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、
位职责中没有基础护理的责任
人员职责落实情况。在各层级岗位职责中
或工作内容，1项不符合扣0.5
都有基础护理的责任。
分。


查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士/组长的工作情况。高级责任护士或组长未能履行职责，1项不符合要求扣0.5分。


查病区的相关制度，人员职责和各班工作
日程，抽查班表了解护士安排情况分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣0.5分。


查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。
检查方法
19
未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。
判定结果
扣分
得分
扣分原因



评审标准分值


⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。
2.加强基础护理，保障病人安全。⑴认真落实患者安全目标。
⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落
(五）实手术患者查对、输血查对制度。
⑶认真执行护理交接班制度。交/接班护士护
对工作质量负责，下级护士在上级护士的理
指导下开展工作。管
理⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查与
对制度，保证病人安全。
技
⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟
术
通的程序，正确执行医嘱。
水平
（90分）⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。
⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与
医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。
项目内容
评审标准
8
查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。
未建立服务项目各扣0.5分。此项总扣分值限8分。未落实酌情扣分。
未落实注射、输液的床边双人查



查临床科室安全目标培训和运行情况。
查病区的查对制度实施情况。
查病区交接班制度。抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交
接班等工作符合要求。
查病区药物管理、查化疗药物、血管活性
药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。
参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。
抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。
对制度、输血查对制度各扣0.5分。
交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。
未建立药物使用指引，或不落实扣1分。
未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。
未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮/跌倒/坠床/切口感染/插管引起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣0.5分。
判定结果





查病区对护理不良事件的预防、报告措施是否到位。医院有针对性定期开展专项质
量指标的质量改进活动

分值检查方法
扣分
得分
扣分原因
20


3．加强基础护理,搭建医疗服务的基本平台。
⑴做好患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。
（五）
⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做
护
好术前准备和术后护理；③做好患者实验
理室检查的各种标本采集、辅助科室检查安管排和检查前准备。
理⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者与感觉，观察生理改变，收集患者检验、影技象学等客观资料，及时调整护理措施。术⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，水平（90分）
减少不必要的陪护和陪人。
4.加强基础护理，满足病人的生理需要。⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。
⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序，安全合理。
⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。
项目内容

6此项总扣分值限6分。

查病区患者出入院的工作流程与护士工作
情况。
护士工作不落实扣1分。

抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1分。


抽查护士对患者病情分析与判断的情况，掌握患者的病情观察与变化。查病区的探视制度。查陪护率。
护士对患者病情不熟悉，护理措施不准确扣1分。
没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。此项总扣分值限8分。

8



查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，病区环境脏乱扣1分。
以病人取用方便为宜。查病床单位是否符合要求。
床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。

查病房环境是否符合要求。
病房环境不符合要求一项扣0.5分。
扣分
得分
扣分原因
评审标准分值检查方法判定结果
21


⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者由护士或助理护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。⑸清洁护理。护士评估患者病情，选择合适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤（会
（五）阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾护功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣理
教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止管
理意外事件发生。
⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患与
者排便。床边便器放在患者方便可取的地技
方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润术水平（90分）
滑剂，保护周围皮肤，防止破损。5.加强基础护理，提高护理专业内涵。⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法。
⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。患者因病情采用功能体位/或被动/强制体位，应由护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。
项目内容

抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。科室生
活护理工作制度；抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。
抽查患者生活护理的质量，皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。
危重患者/生活不能自理患者晨晚间护理一项不落实扣0.5分。



清洁护理措施不落实一项扣0.5分。



查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/
吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。
护士未对患者饮食进行指导；对饮食有特殊要求的患者护理措施不落实扣0.5分。
排泄护理有一项工作不落实扣




查卧床患者床边便器放置情况，能否随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。
0.5分。

14
抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。
抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。
此项总扣分值限14分。未落实患者口腔护理扣1分，未


建立专科口腔护理的工作指引或标准扣0.5分。
查看病人，一项不落实各扣0.5分。


评审标准分值检查方法
22
判定结果
扣分
得分
扣分原因


⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情况，制定实施计划。
⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。
⑸静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。作好职业防护，预防针刺伤。
查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮风险评估落实情况。查伤口护士的工作情
况。抽查护士评估患者的准确性，预防措施实施能力，现场查看患者的临床质量。
现场考查1名护士的急救技术。
有压疮未有根本原因分析扣1分。未有接受压疮专业培训的高责以上的护士扣1分。患者护理措施不正确扣3分。


未建立静脉治疗安全指引扣2分；护理措施不落实扣1分。此项总扣分值限10分，每个医院抽查2个专科护理项目。抽考急救技术不合格扣1分；病人重点监护项目和指标的意义不清楚扣1分；不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣1分。
未建立急诊急救护理质量指标评价扣2分；护理措施不落实扣1分。考核不合格扣1分。未建立助产专科护理质量指标评价系统扣1分；护理措施不落实扣0.5分。



（五）
护
6．做好重点专科护理，促进质量持续改进。
理
⑴重症监护。ICU管床责任护士的专业能管
理力符合病人的需要。护士系统掌握危重患
者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔
与
离技术/急救技术等，积极组织、参与危重
技病人抢救。术⑵急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。
科室各种急救设备完好率100%。输液泵、水
呼吸机等各项性能指标准确无误。平监护仪、
（90分）⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经
过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况，采取相应的措施。降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经损伤等发生率。
⑷老年护理。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，根据老年人的生理和疾病特点，提供及时有效的护理措施。
10
现场考查。


现场考查1名护士急救技术。
现场考查1名护士的急救技术。


现场考查。
检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。

三、医疗安全（80分）
项目内容

评审标准
分值
检查方法
23
判定结果
扣分得分扣分原因


1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。
查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料、登记本等。
①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度（医务科查汇总登记本）；②查医疗安全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全情况；重大事故、事件立即报告医务科并在210
小时内上报卫生行政主管部门；③职能科室应每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并向院长作出分析报告；④处理医疗事故程序按《医疗事故处理条例》办理。8
按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告的规定定期上报。
查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。
①查患者安全目标实施方案；②安全目标考核内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查；③安全目标①查对制度主要是完善各科患者身份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标示。在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，ICU、急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格执行查对制度（姓名、性别、床号）；④安全目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点，是否正确使用医嘱,不使用口头或电话通知医嘱；临床“危急值”或重要的检验结果时，接获者必须规范，完整的记录检验结果和报告的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用；⑤安全目标⑨查是否开展医护人员主动报告安全(不良事件的制度(非处罚性与措施.检查时可询问医师、护士知晓程度和执行力；⑥安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。
检查方法
查卫生行政部门区域规划。
24
无医疗安全教育制度扣4分，无组织安全教育学习扣4分。①无医疗差错、事故防范措施扣1分②医务科无登记扣1分③不报告或报告不及时扣1分④发现一例评审前二年负主要责任的二级医疗事故扣5分。


（一）
3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。2
医疗服4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防
4
务范措施。安全与患5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实者施。重点是：安①查对制度全②用药安全(50分③临床实验室“急危值”报告制度
④防止手术室错误发生⑤落实手卫生要求26⑥防范跌倒⑦防范压疮⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间有
效沟通的程序⑨主动报告医疗（不良）事件⑩鼓励患者参与医疗安全。
未上报扣1分，未及时上报扣0.5分。
医疗防范措施不到位扣3分。


①无患者安全目标实施方案扣2分；②重点安全目标考核内容1条达不到要求扣3分。


项目内容（二）

评审标准
1.医院基本建设符合规划要求。
分值2
判定结果
不符合适当扣分。
扣分
得分
扣分原因


2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标
设备、准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑设施布局体现“以病人为中心”的服务理念，
满足医疗服务流程需要。安全建筑、(20分
3.设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。
4.贯彻执行《医疗机构消防要求》，消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
5.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。
1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险
（三）
物品的安全管理制度并认真落实。
危险
物品
2.有处理放射事故等意外事件的预案。
及要害部
门安3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同全位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电(10分室等重要部门的安全管理。

4查医院建筑总体规划、设计图纸。
无建筑总体规划设计图纸扣2分。

5现场考察了解。如发现设备运转不安全扣5分。
5
考核是否执行《消防法》。要求：消防设
备齐全，标志醒目，专人管理，有消防预警系统。现场考察，了解是否达到要求。
一项达不到要求扣1分。
4现场考察，了解情况，是否达到要求。
如供电不能满足临床要求适当扣分。

4
现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施。审批制度，专人保管等。查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案。
危险物品审批制度不健全扣3分。管理不善扣2分。达不到要求扣3分。

2
4现场考察。了解重要部门的安全设施。
医院重要部门的安全，发现一个部门达不到要求扣3分。



四、医院服务（52分）
项目内容

评审标准
分值
检查方法
25
判定结果
扣分
得分
扣分原因


（一）维
1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。
3
查医院医学伦理委员会组织是否健全，能否充分发挥维护患者合法权益。
组织不健全扣1分，不能发挥作用扣1分。

护2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、
患选择权等。按照法律、法规、规章等有关者规定，进行药品和医疗器械临床试验、手合术、麻醉、输血及特殊检查、特殊治疗等，法取得患者的书面知情同意。在医务服务过权程中，保护患者的隐私。患者知情同意告益知率100%。
3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善(16分
处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。
（二）服务行为和医
德3.严禁推诿、拒诊患者。医
风4.规范服务行为，保障医疗质量，不断提
(16高患者和社会对医疗的满意度。出院患者分项目内容
对医疗服务满意度≥90%。
评审标准
分值54
1.执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋取不正当利益。
258
查资料、病历记录、询问病人。1、有无维护病人合法权益的规范，制度并向病人公示。2、了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等知情同意书。
①无维护病人合法权益规范扣2分；②诊疗服务知情权、隐私权不落实，发现1例扣1分。（以文字资料为依据）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分。



查医院有无公开患者投诉流程，查相关材料，无投诉流程扣1分，医疗纠纷处了解对投诉是否及时、妥善处理。查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等。
查廉洁行医制度和措施（不得用假药、变质
理不及时，发现1例扣1分。

无计划、方案、措施等扣3分。无廉洁行医制度扣1分，发现过期药、变质药扣3分，有假药不给分；发现1人收受红包、回扣经核实后扣5分。
发现有推委、拒诊经核实后不得分。
无专人负责扣1分，医疗服务满意度低于90%扣3分，低于80%不得分。
判定结果
扣分

5药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍费等）。
有投诉、必须查核、处理。


医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满意度调查表。


扣分原因
检查方法
得分
26


1.开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得搞自提高收费标准，不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，逐步高预约诊疗比例。
2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服
（三）服务环
4.医疗服务流程规范合理。
3
务标识规范、清楚醒目。
2
现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就医指南、提供饮水、电话等。
现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境2
是否满足病人基本需求。医疗服务标识规范、清楚。
查主要服务流程：急诊、门诊、入院、临床等服务流程。3
现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件。
无预约诊疗服务扣3分，无工作制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，无提高预约收费措施扣0.5分。缺1项扣1分。
就诊环境不合格扣1分，医疗服务标识不清楚扣1分。主要服务流程1项不合格扣1分。








境5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收和费、取药、采血等服务，布局合理缩短患服者等候时间。挂号、划价、收费、取药等务服务窗口等候时间≤10分钟。
流6.实行医疗服务价格公示制度，向社会公程开收费项目和标准。
(20分
现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生
7.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短检查、检验报告时间。
3
化60分钟）；②住院病人一般检查项目出报告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
有一项达不到扣1分。


3
现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医疗价格公示栏等。
无价格公示栏，缺1项扣1分。


4
现场考察，重点查服务窗口。
有一项达不到要求扣1分。




五、教学、科研管理与水平（40分）

27


项目内容
评审标准
1.有副院长负责教学管理工作，有专职人员管理教学工作。
分值2
检查方法判定结果
扣分
得分
扣分原因
查阅资料，了解情况。1项不达标扣1分。
2.具有承担临床教学任务的能力，包括临
（一）
床见习、临床实习等。
教
3.教学组织健全，有切实可行的教学计划
学
并组织实施与评价，有健全的教学工作规
管
章制度,建立备课、评教和督导性听课制度
理
并有检查和落实。
与
4.教师队伍稳定：①教学查房和理论教学
水
任务由主治医师以上承担②临床带任务
平
由3年以上住院医师承担。
(10分
5.住院医师培训管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%。
（二）继续教育（10分）项目

2查授课表、实习及见习轮转表等相关资料。缺一项扣1分。


2
查阅文件及有关资料，抽查教学工作计划和组织实施相关资料；相关部门工作记录等。
教学计划、工作计划、教学制度完备得1分；建立备课、教评、听课制度得1分。



查阅有关资料了解内、外、妇、儿师资队伍2
组成情况。实地检查抽查2位老师的教学水平。
检查相关子资料和培训医生档案；抽查10名2
住院医师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划轮科及考核。
检查科教处（科）档案及有关资料①继续教3
育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记
师资队伍一项不达标扣1分；抽查听课结果优良得1分，合格得0.5分，不合格不得分。无建立培训档案扣1分；培训达标率≮100%及合格率≮85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核扣1分。一项资料不全扣1分，1名住院



1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医学人材分层次培养体系。继续教育和进修教育规范化、制度化、效果好。
2.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人员进行继续教育。
评审标准
4
医师无培训记录扣0.5分。录，住院医师培训计划及有关的资料。查科教处（科）档案及有关资料抽查10名医护人员的继续教育记录。
检查方法
28

1名无培训记录扣0.5分。
分

判定结果
扣
得
扣分原


内容
3.二级医院承担基层培训教育，每年对辖区医务人员培训2次以上。
1.有院领导负责科研管理工作，有专职人员管理科研工作。
2.科研规划、年度规划内容齐全，重点突出实施办法，操作性强，有科研奖励制度。科研教学经费投入有制度保障。
3.重点学科：地市级1个以上，县级2个。
（三）科
研
4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获
管
得资助。
理与水平(20分
值分分因
33
查继续教育文件。查阅资料，了解情况。
查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录。
查上级管理部门重点学科批文。
缺1项扣2分。一项不达标扣1分。

53
无科研经费投入扣1分。1项不达标扣1分。
国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省级重点



3
查相关管理部门下达的计划任务书,立项非资助项目不列入计算。
项目每项得3分；部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得2分；厅、市级一般项目每项得1分。总分最高3分。国家级科技成果二等奖以上或部、省级科技成果一等奖每项项得3分；部、省级科技成果二等

5.获得市科技成果三等以上奖励。3查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。奖每项得3分；部、省级科技成
果三等奖或市级一等奖每项得2分；市级科技成果三等奖以上每项1分。总分最高3分。

6.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科研论文。


3
查阅相关资料。
SCI/EI论文每篇的2分；
核心期刊论文每篇得0.5分。



六、临床科室管理与技术水平（210分）

29


项目内容
评审标准分值检查方法判定结果
扣分得分扣分原因
一.临床科室管理
5
（一）临床
1.科室管理
科室与重点专科(130分
2.医疗质量与核心制度的管理
5
433
20
3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02%
项目内容

10
随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采

用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。
①实行科主任负责制；
②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣1分至扣完术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。实施，医疗质量控制管理等资料。
③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种
登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑缺一种登记本或记录不全扣1难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、分。交接班本。
④各科技术人员齐备，并配有开展各项诊疗
达不到要求或记录不全扣1分。
计划的技术人员（不得外借）。
⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各
缺一项扣1分。
项诊疗技术操作常规。
⑥配备开展各项诊疗技术的设备。诊疗技术的设备不齐全扣1分。抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值
班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻每项制度执行缺1次或记录不醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。全扣2分。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。
检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有
无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否1项不达到要求或记录不全扣2准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否分。及时；有无实施规范的麻醉复苏全程观察。
检查方法
判定结果







扣分
得分
扣分原因
评审标准分值
30


二.技术水平（50分）
检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查

临床技术水平及技术考核内容见附件《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》
（一）临
床三.重点专科（30分）科
室1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技与
术，每个重点专科要达到地市级或以上先重
点进技术水平。专科(130分
2.有市级以上科研成果。
101050
4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。
技术考核有1人不及格扣1分，一项未开展的技术扣1分,成功



病例缺少一例扣0.5分。

未开展项目1个扣2分，未达标

检查评审前5年内每项技术例数。临床技术
项目1个扣1分，每项技术项目
考核内容见“广东省二级医院临床科室技术
成功病例10例缺1例扣0.2分。
标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。
技术考核有1人不及格扣1分。



查证明文件。有一科达不到扣2分。

3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥3
10
篇。

项目内容

查评审前三年资料。有一科达不到2篇扣3分。
评审标准分值检查方法
31
判定结果
扣分
得分
扣分原因


一、急诊科管理
1、急诊设置合理，人员相对固定。

8

考核要点一项不符扣1分

①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布
局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒5
目。查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。②专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75%
③进修医师、护士，必须经培训考核合格方

达不到要求扣2分
未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分



（二）
2、急诊科的管理与工作制度职责。急诊管理（30分）

可上岗
检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员
职责的文件资料、质量管理与持续改进的会3
议记录。
重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。
①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。
②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。③急诊救治诊疗、评价标准的落实。④有依据病情优先获得诊疗的程序。⑤完善的急诊信息管理系统。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。


项目内容

评审标准
分值
检查方法
32
判定结果
扣分
得分
扣分原因


二、急诊服务质量
急诊服务及时、便捷、安全、有效。


重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要
扣分点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、考核要点一项不符扣1分，
检验、放射提供24小时全天候服务。③建立扣完为止。急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。

8
（二）急诊管理（30分）
三、急诊工作质量1.急诊抢救工作。



7
随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，考核要点一项不符扣1分，扣分检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及扣完为止。时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。
检查方法
判定结果

项目内容
评审标准
分值
扣分
得分
扣分原因
33


2.加强病历监控质量管理。4查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。

（二）
四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊
急
工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，
诊
急救药品完好率100%。
管理（30分）
3检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录：①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。⑥配有适宜的通信、联络设备，运行良好。⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。
考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。



项目内容

评审标准
分值
检查方法判定结果
扣分得分扣分原因
34


1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
5
2.医疗力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通
（三）门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊门确诊能力，保障门诊诊疗质量。诊管理（20分）
6
3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。处方合格率≥95%。
6
4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
3
检查质量控制管理体系与流程的有关资料、考核要点一项达不到要求扣1分活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。定期开展门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。
现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力考核要点一项达不到要求扣1分，量与人员结构合理情况和相关的管理制度扣完为止。①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③有专家门诊的申请、审批、资格认定的制

度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。
检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范一份病历书写或报告单、申请单不与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗及格扣0.5分，扣完为止。处方合规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，格率不达标扣3分。合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。
查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，无传染病预检分诊,或报告不力扣

法定传染病有无漏报。2分,法定传染病漏报1例扣2分。



35


项目内容
评审标准
1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。
分值5
检查方法判定结果
不符合卫生部独立设置重症医学科（ICU）的要求扣5分。1项不符扣1分。1项不符扣1分。
扣分
得分
扣分原因
检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医院总床位2-8%，床位使用率≥75%。
②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。
③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士与床位数之比为3：1以上。
查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。①查转出、转入室的相关制度②查3份病历检查患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况。
检查方法
36

2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。
（四）重症医学科
3.建立健全重症监护质量管理制度，并组管
织实施。
理（20分）
4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
2

1项不符扣1分。

3
无各项规章制度，各类人员的工作职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。

3
1项不符合扣1分，考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。

5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。
项目

2

①无相关制度扣1分；②不符合

标准每例次扣0.5分。

判定结果
扣
得
扣分
评审标准分


内容
（四）6.加强重症监护病房医院感染管理，严格重执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的
隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管症
所致血行感染、留置导尿管所致感染实行
医
监控。
学科
7.加强运行病历监控与管理，落实13项医
管
疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管
理理、严密观察、及时处理患者病情变化，
提高危重患者抢救成功率。（20分）
值
手卫生检查发现1人不符合要
按《医院感染管理办法》要求评价医院感染求扣0.5分缺多重耐药菌医院管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、感染的监测和管理发现一例扣多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防0.5分。无预防医院感染管理的医院感染管理的应急预案和控制措施。应急预案和措施1项扣1分至扣
分扣完为止。
核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。
分分原因
2
3
抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行情况。按《广东省病历书写规范》的评分标准要求检查。

1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》的要求。
（五）康复医学科管理（10分）
2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
①独立设置康复医学科，检查门诊与病房布局是否合理,确保安全无障碍设施。4
②床位数为医院总床位数的3~5%。③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。
开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完整。
未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科室混合设

置扣6分。设置不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。不符合标准扣1分。




专业部门配置每缺一项扣2分。康复科医师执业资格每少1人扣0.5；治疗师（技师）无康复

治疗职称资格（证）上岗每一人扣1分；考核不合格扣1分/人。住院及门诊康复服务不完整每项扣2分；临床其他专科由非康复治疗专业人员进行不规范康复治疗，每专科扣2分。医疗质量管理制度未执行每项扣0.5分。康复医疗各类记录不全，每项扣0.2分。
3
3.康复医疗质量管理。3


37


七、医技科室管理与技术水平（130分）
项目内容
评审标准
分值
检查方法
查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具
1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2
体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。
查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人
（一）药事管理（20分）
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。
2
员资质、培训、继续教育、服务情况①根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理②由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由具有主管药师及以上任职资格药学专业技术人员担任，③综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。④三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。⑤门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。

38
判定结果
无落实法规的具体措施扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，全体会议于少4次/每年、出席人数≤总人数的3/4,会议记录不完整扣0.5分。制度不健全扣1分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。
扣分
得分
扣分原因`

考核内容①③④⑤1项不达到要求扣0.3分；②不达标扣1分



项目内容
评审标准
分值
检查方法
查阅相关资料：①医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，《基本用药供应目录》品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院自制制剂），制定有基本药物优先和
判定结果
扣分
得分
扣分原因
3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。
1
合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；。严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。②建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管
考核内容一项不达到要求扣0.2分

（一）药事管理（20分）
4.正确、安全规范地贮存药品；药品调剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
2
理，每1～2年调整一次。

①医院各药房、药库等布局合理，建设、管理规范符合要求。②急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。③住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。④药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净。⑤胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，设置、管理规范（没有设置肿瘤科的，病区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗药物；TPN处方少于5张/日的，可在病区的洁净工作台配置胃肠外营养药；⑥有药品召回制度。

考核内容一项不达到要求扣0.1分⑤不符扣0.2分。



39


项目内容
评审标准
分值
检查方法
①随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张：按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%）②查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药
判定结果
扣分
得分
扣分原因
5.按《处方管理办法》开具处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评，药师依法审核处方，指导患者安全用药。
2
师签名或签章式样与留样一致。③制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施；④处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项；⑤医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。
①②不达到要求扣0.05分/张；③④不达要求扣0.1分；⑤不达要求扣0.5分。



（一）药事管
理
6.按《抗菌药物临床应用指导原则》等治
（20
疗指南，合理使用药物。
分）
3
①抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌药物应用是否合理；②结合本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度并予以落实。③建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。
查阅有关资料①建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度；②临床安全用药制度和药品不2
良反应和药害事件监测报告管理制度执行情况良好；③对严重不良反应和因使用药品对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。
一项不达标扣0.2分。①不符要求扣0.1分/份；其他1项不达到要求扣0.2分。



7.健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应与不良事件监测，建立有效的药害事件处理程序。

40


项目内容
评审标准
分值
检查方法判定结果
扣分
得分
扣分原因`
8.建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。
（一）药事管
理9.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、（20分）
放射药品管理规范。
检查开展临床药师制的记录、制度、工作职
责①有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系②开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并
考核内容①②③④1项不达到要
2向临床及医院管理部门提出药学干预措施。
求扣1分。
③为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案④配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。
①无特殊药品和效期药品管理
①检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放
制度扣2分（包括验收、储存及
射药品等特殊药品使用与安全保管的有关
管理情况等）
制度,②抽查特殊药品处方30张（麻醉、精
神药品）处方，查内容和处方的格式是否符②考核药剂人员特殊药品管理
合相关规定，检查医师和药师资质与签名是的常识；一人不合格扣0.5分。
2否符合规定；药房和药库特③考核药剂人员特殊药品管理③随机抽查病区、
的常识；④检查医院麻精药品培训考核情殊药品的实际管理情况；不符合况。⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的要求扣0.5分。④抽查特殊药品程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性处方（麻醉、精神药品）处方，药品和放射药品是否按规定进行管理与贮
不符合规定扣0.1分/张,扣完为
存。
止。
①有实施药事应急管理制度和预案。②有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记
①②④一项不符扣0.3分；③不
录。③不使用无批号、过期、变质、失效药
符扣2分。
品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。


10.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。
2
41


项目内容
评审标准
1.贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
分值
检查方法判定结果
扣分
得分
扣分原因
检查执行《放射性同位素与射线装置安全和2
防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关大型医用设备配置许可证。
检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否
缺相关资料及规章制度、许可
法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、证。1项不达到要求扣1分。



2.专业设置、人员配备及其设备、设施符
（二）医学影像管理（20分）
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。各类医学影像资料的质量指标按《广东省三级医院医技科室技术标准》要求。
2
合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3
持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查从事CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表。检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。
检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临
缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。



缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。



4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5
床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。
检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.5分。



42


项目内容
评审标准
分值
检查方法
检查医院的“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程
判定结果
扣分
得分
扣分原因
无辐射安全许可证扣3分；无应急预案扣0.5分；1台设备没有检测报告扣0.5分；发现1台设备无专人保养扣0.5分，无保养和检修记录扣0.5分在用设备，发现1台设备不达标扣0.5分；操作人员无体检记录1人/次扣0.5分。



5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录。
（二）医学影像管理（20分）
6.开展放射治疗要配备专业医师，医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钴-60治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实施及评价有规范和流程。
33
序的情况。发生放射事件的应急预案。环境防护达标情况，查辐射安全许可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。
现场查看及检查有关资料。一项不达到要求扣2分。

7.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
2
发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
不达到要求扣2分。



项目

评审标准分检查方法
43
判定结果扣得扣分


内容
1.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。
值分分原因
2
查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。
实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。
查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查LIS系统。
检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。
查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受SOP文件及接受记录。查不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。
1项不符合要求扣1分。
2.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安（三）
临全要求。床检
验
3.临床检验项目满足临床需要，并能提供
管
24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS
理
系统或有明确规划建立LIS系统。
（20分）
4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。
21项不符合要求扣0.5分。
3
不能提供24小时检验服务扣0.5分；没有LIS扣0.25分；没有规划扣0.5分。

11项不符合要求扣1分。
5.分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。
31项不符合要求扣1分。
44


项目内容
评审标准
分值
检查方法
查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生
判定结果
扣分
得分
扣分原因
6.室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据保存管理良好，室内质控有定期检查分析。
4
物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液±1个量级等。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）。
1项不达到要求扣1分。

（三）7.室间质评：按规定参加卫生部和省临床临
检验中心组织的室间质评。室间质评不合
床
格项目要有分析、处理程序、改进措施。
检
室间质评合格率及证明文件。
验管
理
8.检验报告及时、准确、规范，严格审核（20分）
制度。实施“危急值报告”制度。
2
查阅相关记录。
1项不达到要求扣1分。



抽查10份检验报告单，检查报告的准确性.2
及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（ICU）等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。
发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。




9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为≥90%。

1
发问卷调查。
1项不达到要求扣1分。



45


项目内容
评审标准
分值
检查方法
按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、
判定结果
扣分
得分
扣分原因
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
1
《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。
查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2
理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1
抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。
抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2
录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。


1项不达到要求每例扣0.5分。


1项不达到要求扣1分。



1项不达到要求扣1分。



2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。
（四）3.病理申请单填写规范，整洁。病
4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理
审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量
报告时间≤30分钟。管
理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）
符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。
6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。
7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。

检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。
1项不达到要求扣0.5分。



1
1检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。
2发问卷调查。不达到要求扣2分。
46


项目内容
评审标准
分值
检查方法
医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临
判定结果
扣分
得分
扣分原因
1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》
等有关法律和规范。
1
床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。
检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：
①为临床提供24小时用血的服务。
考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。



（五）临床用血管理（10分）
2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。
2


①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。

②提供成分输血服务。
③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务
③缺1项扣0.2分。
④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。
检查输血管理委员会会议记录、输血质量监
3.建立输血质量全程监控。
1
测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。
无会议记录质量监督制度扣1分,无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。





47


项目内容
评审标准
分值
检查方法
查5份病历了解医生对输血适应症掌握程
判定结果
扣分
得分
扣分原因
度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项
4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。输血适应症合格率≥95％。
输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规2
规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。
（五）临床用血管理（10分）
5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
2
检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣1交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。
分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。



范等1项扣0.2分。无签输血知情同意书扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。


6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
2
查阅有关的记录和资料。
无临床用血申请、登记制度扣0.5分，血液保存条件不合格扣1分,未严格执行有关规范扣2分。未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。



48


项目内容
评审标准
一、手术室管理水平
1.手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室(部质量评价指南》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。
分值4
检查方法判定结果
此项最高扣分值为4分。
扣分得分扣分原因




2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温度控制在22-25℃，湿度控制为40%-60%。（六）
手
术3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。
布局合理符合功能流程的要求，严格划分室
污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明管
显。非洁净手术间不得采用窗式空调，手
理术室排风必须通过管道排到室外，不应设（10余压阀排向走廊或夹层。分）
4.手术室消毒隔离制度落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、GB15982《医院消毒卫生标准》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。
5.严格执行手术室器械及物品管理制度。精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。




手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，净
查看手术间的面积及层流级别是否符合规
化级别顺序设置不正确扣0.5分，
范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料
及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要无中心供气、吸引、废气排放系
统一项扣0.5分，电线、插座、
求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、
开关不镶嵌在墙内，数量不够、
插头开关安装是否合理等
插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。无设排风
现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置管道或排风排向走廊或夹层扣
0.5分，温湿度严重超标一项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分,术中工作台面、地面有血污未及时处理、术
查资料及现场考察。后清洁未按照先洁后污的顺序每
一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，（无空气监测资料扣1分移上栏）内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣0.5分，外来手术器械及术后器械
查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、灭菌处理流程。未集中由供应室处理一项不合格
扣0.5分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣0.5分。
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二甲医院评审实用标准与评价与衡量研究细则

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